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市醫保局分類施策亮劍醫保行業亂象

  預警糾治苗頭問題。研發醫保智能審核系統,創新嵌入診療標準、用藥規則、醫保政策等10余項專業知識庫,構建“黃牌警告”的大數據預警機制,推動監管方式由事后稽查向事前預防、事中控制轉型升級,將監管的觸角延伸到具體醫療服務行為。上線運行以來,累計篩查、糾正苗頭問題2萬余條,挽回基金損失1200余萬元。

  聯動治理突出問題。強化與衛健、市場監管、公安等部門常態協作,重點聚焦定點醫院過度檢查、過度治療、過度用藥等高發頻發突出問題,對查證屬實的違約單位,從嚴從快作出處理,并將處理措施延伸至醫務人員。

  專項整治欺詐騙保。聯合舉辦“打擊欺詐騙保、維護基金安全”動員會,構建“公立民營一樣查、大額小額一起查,所有線索一律查”機制,組建7支專項檢查小組,重點對虛假住院和掛床住院等開展專項治理,適時通過媒介公布典型案例,形成高壓震懾態勢。1-5月,受理舉報投訴20余起,打擊欺詐騙保違法行為13起,曝光典型案例6起,追回基金100余萬元。

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